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Pre - Solicitud de Seguro de Automotores

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido: *

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) *

Documento: *

Tipo Número

Estado Civil: *

Soltero/a Casado/a

Sexo: *

Masculino Femenino

Domicilio: *

Localidad: *

Código Postal: *

Teléfono Particular: *

Alternativo:

E-Mail: *

Datos del Vehículo

Marca: *

Modelo: *

Año: *

Patente: *

Número de Motor: *

Número de Chasis: *

¿Posee Equipo GNC?: *

Si No

Fabricación del Automovil: *

Nacional Importado

¿Es 0 km.?: *

Si No

¿Está Afectado a una Prenda? *

Si No

Datos de Pago y Cobertura

Cobertura Elegida: *

Vigencia desde el: (dd/mm/aa) *

Tarjeta de Crédito que Posee: *

Número de Tarjeta:

Atención: NO ES OBLIGATORIO que coloque el número de tarjeta de crédito en este formulario. Si lo desea puede enviar la autorización de débito automático por fax. Nosotros nos encargaremos de hacerle llegar el pertinente formulario.

Observaciones

* Datos obligatorios

El pago del seguro se realiza por débito automático con tarjeta de crédito únicamente, salvo la promoción semanal que puede pagarse en Pago Fácil.

Completar este formulario no implica tener cobertura.Por favor, revise los datos entrados

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